Navigation Menu

Formulir Member

Formuli Pendaftaran Member Deral PhytoChi
Nama Lengkap
No KTP/SIM/Passpor
Tanggal Lahir

MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Sesuai KTP
Kode Pos
Jenis kelamin
 Pria 
 Wanita 
No Handphone
Pekerjaan
Nama Ibu Kandung
Nama Pasangan
Nama Ahli waris
Nama Bank
Cabang Bank
Nama Nasabah
No Rekening
Pilihan Paket Agen
 Member ( 2 botol x 450.000 = 900.000) 
 Sub Stokis ( 10 botol x 400.000 = 4.000.000) 
 Stokis ( 40 botol x 350.000 = 14.000.000) 


0 komentar:

Follow @ deralphytochi